| Antrag auf Abschluss einer Helvetia - Petcare Krankenversicherung für Hunde |
| Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder) |
| Anrede Antragsteller* |
|
| Titel, Vorname, Name* |
|
| Straße/Nr.* |
|
| PLZ/Ort* (derzeit nur Deutschland möglich)* |
|
| Ihr Geburtstag* |
|
| E-Mail* |
|
| Telefon* |
|
| Einwilligung. Der Makler und/oder die Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG dürfen mich für Rückfragen, Nachberatung, Informationen und Werbung per Email oder Telefon kontaktieren und meine Daten hierzu nutzen. Meine Einwilligung hierzu ist jederzeit widerrufbar * |
|
| Gewünschter Versicherungsbeginn Beginn (0:00 Uhr), frühestens ab Eingang bei der Helvetia* |
|
| Gewünschte Vertragsdauer Nach Ablauf der Vertragszeit verlängert sich der Vertrag von Jahr zu Jahr, wenn nicht 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf dem Vertragspartner eine schriftlich Kündigung zugegangen ist.* |
|
| Name des Hundes* |
|
Geschlecht des Hundes* |
|
| Geburtsdatum des Hundes (versicherbar ab Alter 2 Monate)* |
|
Hunderasse/n* |
|
| Mikrochip - / Tätowierungsnummer* |
|
Sollen weitere Hunde versichert werden? Ab 2 Hunden 10%, ab 5 Hunden 15% Nachlass.* |
|
| Tarifwahl Die Beiträge sind Monatsbeiträge. Der Selbstbehalt bei allen Schutzvarianten beträgt 20 %, außer bei der Gesundheitsvorsorgepauschale und Kastration. Die Wartezeit, außer bei Verkehrsunfall und Gesundheitsvorsorge, beträgt 3 Monate, 6 Monate bei Hüftgelenksdysplasie, Ellenbogendysplasie, Osteochondrosis dissecans, Frakturiertem Processus Coronoideus, Herz- und Schilddrüsenerkrankungen, Allergien, Goldakupunktur bzw. Implantaten. Eine Gesundheitsuntersuchung ist bei Vorerkrankungen und ab Eintrittsalter 4 Jahre erforderlich. Weitere Informationen zu den Tarifen entnehmen Sie der Informationsbroschüre und den Versicherungsbedingungen.* |
|
| Mein Hund ist älter als 4 Jahre (Prämienzuschlag 4 Jahre 5%, 5 Jahre 10%, 6 Jahre 15%, 7 Jahre 20%, ab 8 Jahre 30%). Formular Gesundheitsuntersuchung ist einzureichen. |
|
| Bestand für den Hund eine Vorversicherung (Kranken- oder Op- Versicherung)? Falls "Ja" bitte Angaben zum Vorversicherer unbedingt ausfüllen* |
|
|
| Gekündigt durch Kunde |
|
Gekündigt durch Versicherung |
|
| Vorerkrankungen/Unfall/Schäden (auch wenn keine Versicherung bestand)** |
|
| Art der Vorerkrankung |
|
| Zeitpunkt und Dauer der Vorerkrankung |
|
| Ggf. Folgen der Vorerkrankung |
|
| Name und Anschrift des behandelnden Tierarztes |
|
| Zur Beantragung erforderliches SEPA - Lastschriftmandat. Ich ermächtige die Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift wiederkehrend einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Meine Rechte zum obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich von meinem Kreditinstitut erhalten kann. HINWEIS: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bei Erstabbuchung oder Änderung der Prämie informieren wir Sie spätestens 6 Tage vor Fälligkeit (Vorabinformation). * |
|
| IBAN* |
|
| BIC (int.BLZ)* |
|
| Name und Anschrift des / der Kontoinhaber, falls abweichend vom Antragsteller |
|
| Hiermit versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben. Ich bevollmächtige den Makler Cornelia Schwarz - Omniservice zur Antragsanfrage. Nach Vorprüfung des Antrages erhalte ich ggf. weitere Informationen. Die Police geht mir ggf. per Post zu. Nach Erhalt der Police habe ich weitere 14 Tage Recht auf Widerruf des Antrages ! Ich entbinde meinen Tierarzt für von der Helvetia gewünschte Auskünfte von der Schweigepflicht. Ich bestätige, dass das zu versichernde Tier mit der Erstimpfung versorgt und gesund ist. Sollten Vorerkrankungen bestehen bzw. bestanden haben, oder befindet sich das zu versichernde Tier in ärztlicher Behandlung, so wurde dies bei Antragstellung mitgeteilt. * |
|
| Besondere Bemerkungen / Mitteilungen an uns |
|
|
